OCD
KÉNYSZERES-RÖGESZMÉS ZAVAR
A kényszeres-rögeszmés zavar jellemzői a kényszergondolatok, rögeszmék megléte és válaszként megjelenő kényszercselekedetek megjelenése. Általában egyszerre vannak jelen kenyszergondolatok és cselekedetek, de a betegek 20%-a csak gondolatról, 10%-a pedig csak cselekedetről számol be.
A kényszergondolatok állandóan jelen lévő, vagy gyakran visszatérő gondolatok, melyek akaratlanul betörnek a páciens gondolkodásába és nagymérvű szorongást váltanak ki. Gyakori rögeszme lehet Isten ellen elkövetett bűn, vagy egy szeretett személy bántalmazása, megölése is. 1. OCD etilógiája és kórélettana
A kényszercselekvések ismétlődő célszerű, akaratlagos cselekedetek, mellyek a kényszergondolatra válaszként jelennek meg. A kényszeres rituálék célja a kényelmetlenségérzés csökkentése, vagy egy szorongást keltő szituáció elkerülése. Ezek a cselekedetek többnyire nincsenek összefüggésben a valós helyzettel, illetve eltúlzott mértékűek. Például egy anyuka a gyermeke védelmében mindig, többször elolvassa a gyógyszeres doboz utasításait.
A betegség diagnózisához szükséges a beteg számára szorongást okozó gondolatok megléte, illetve ezek felett érzett stressz csökkentésére irányuló cselekedetek jelenléte. A rögeszmék naponta több, mint 1 órát vesznek igénybe, és jelentősen rontják az életminőséget.
Az élet során mindenkinek vannak kényszergondolatai vagy rituálészerű cselekedetei, de ezek nem feltétlenül érik el a kezelendő szintet. Mindannyian megnézzük, hogy bezártuk-e biztosan az ajtót, vagy kikapcsoltuk-e a tűzhelyet, esetleg rendzseresen imádkozunk ebéd előtt, de egyikőnknek sem jutna eszébe orvoshoz menni. Gyermekeknél gyakori egyes cselekedetek megléte, de ez számukra egy önnyugtató mechanizmus. Betegségre akkor kell gyanakodni, ha 6-7 éves korukban, kisiskolásként is ragaszkodnak ezekhez a periodikusan ismétlődő eseményekhez.
A betegség tüneteinek enyhítésére gyógyszeres terápia javasolt kiegészítő farmakoterápiával kombinálva.
Évszázadok óta ismertek azOCD-hez hasonló kórképek, csak a sátán játékának tekintették őket, és szenvedő alanyai többnyire valamilyen vallási rítus keretében a máglyán végezték.
1838-ban Esquirol francia pszichiáter írta le először a jellemző tünettant és nevezte el a betegséget „folie du doute“, a kétségekkel járó elmebajnak. 1902-ben Pierre Janet alacsony mentalis energiákkal és az akaratvesztéssel jellemezte a betegséget. A XIX. század végéig a depresszió egyik megjelenési formájának tekintették. A XX. századtól a pszichoanalitikus elméletek vették át a szerepet és a betegséget a korai fejlődési időszakból visszamaradt megoldatlan konfliktusokra adott elégtelen válaszként értelmezték. A korabeli tudományos vélemény szerint a tüneteket tudattalan folyamatok váltják ki, melyek a tudatos szint számára elfogathatatlan belső hajtóerők kontrollálására törekednek. A betegség ekkor jórészt Freud hatására intrapszichés kényszerneurózis néven futott. Az 1900-as évek második felétől már nem annyira a betegség szimbolikus magyarázatára fókuszáltak, hanem sokkal inkabb a tünetek (visszatérő, szorongáskeltő és értelmetlen gondolatok, melyek önkéntelenül betörnek a beteg gondolkodásába) mögötti mozgatórugókra. A kényszergondolatok és rögeszmék tartalma talán közelebb visz ahhoz, hogy megértsük mi is fontos, illetve mi kelt félelmet a páciensben. Feltehetően hasonló félelmek hasonló kényszercselekedetekben nyilvánulnak meg.
Mivel magatartásterápiával sok esetben csökkenthetők a tünetek, ezért a pszichoanalitikus vonal mellett a tanuláselméleti iskola is bekapcsolódott az OCD értelmezésébe. Ez az irányzat feltételezi, hogy a betegség azért alakul ki, mert valamilyen kiváltó stresszorra adott helytelen válasz rögzül a páciensben. A kényszergondolat úgy jön létre, hogy egy korábban semleges tárgy (pl. krétapor) kapcsolódik egy félelmet kiváltó stimulussal (pl. egy osztálytárs látványával, akinek éppen epilepsziás rohama van). Innentől kezdve a krétapor összekapcsolódik a betegségtől való félelemmel, noha semmilyen direkt összefüggés nincs köztük. A kényszeres cselekedet (pl. kézmosás) úgy alakul ki, hogy a beteg megpróbálja csökkenteni azt a benne kialakuló feszültséget és szorongást, amit a helytelenül megtanult félelemkeltő stimulus (pl. krétapor) vált ki. A beteg megpróbálja elkerülni a tárgyat, és a kényszercselekvésbe menekül. Viszont egy idő után már más tárgyak is szorongást generálnak és kiváltják a feszültséglevezető cselekvést. Így a krétaportól való félelem kiterjedhet az osztályteremben található minden tárgyra, füzetre is.
Ugyanakkor azt is el kell mondani, hogy a tanuláselméleti modell nem alkalmazható minden OCD-s esetben. Nem tud választ adni azokra az esetekre, amikor a rögeszme nem csökkenti, hanem nőveli a feszültséget, illetve akkor sem alkalmazható, amikor kenyszergondolat nélkül jön létre rögeszme.
A XX. század második felében a pharmacotherápia háttérbe szorította a pszichoanalitikus elméleteket. 1980. óta önálló betegségként kezelik, saját molekuláris háttérrel. Egyre nyilvánvalóbb, hogy az OCD hátterében a szerotonin háztartás zavara áll. SSRI tipusú szerekkel lehet javítani a tüneteken, de a várt hatás csak hetek alatt alakul ki. Ez valószínűsíti, hogy nem az akut, hanem a hosszantartó szerotoninhatás tehető felelőssé a kórkép kialakulásában.
Lewis Baxter készített elsőként PET felvételeket OCD-s betegek agyáról. A felvételeken fokozott aktivitást talált az orbitalis cortex-ben és a basalis ganglionok területén. A basalis ganglionok fokozott szerepére mutatott rá néhány genetikai betegség is, mint például a Sydenham-féle chorea és a Ecomomo encephalitis. Mindkét esetben a basalis ganglionok károsodása OCD-s tünetekkel jár együtt. A prefrontalis hiperaktivitás tehető felelőssé a gondolatokon való „kérődzésért“, a túlzásba vitt tervezgetésekért.
Judith Rapoport, a NIMH munkatársa, az anatómiai, farmakológiai és klinikai tényeket felhasználva alakította ki az eddigi legjobb modelt a betegség magyarázatára. Elképzelései szerint OCD-ben a basalis ganglionok és azok agyi összeköttetései szabálytalanul aktiválódnak, aminek következtében a basális ganglionokban tárolt primitív viselkedések (tisztogatás, ellenőrzés) kerülnek előtérbe, melyek önvedelmül szolgálnak a betegnek.
Az utóbbi időkben pszichostimulánsokat szedő alanyoknál írtak le egy OCD-hez nagyon hasonló jelenséget, melyben az alanyok kényszeresen ismételgetnek értelmetlen cselekedeteket (pl. háztartási eszközök szét- és összeszerelése). Ennek a jelenségnek a behatóbb elemzése közelebb vihet az OCD megértéséhez.
2. Az OCD epidemiológiája, kórlefolyása és kimenetele 3. OCD tünettana
Az OCD a 2. évtized végén és a 3. évtized elején kezdődik, általában fokozatosan alakulnak ki a tünetek. A betegek között a férfiak és nők aránya közel azonos, habár a gyermekkorban megjelenő forma 75%-ban férfiakat érint. Speciális betegcsoportot képez a szülés után jelentkező tünetegyüttes, melynek neve post partum OCD.
A betegség kórlefolyása általában folyamatos. Az esetek 5-10%-ában alakult ki spontán remisszió, szűntek meg maguktól teljesen a tünetek. ugyancsak 5-10%-ban progresszív romlást, leépülést figyeltek meg.
A stressz ront a tüneteken, viszont a stresszkeltő faktorok teljes elkerülése nem szünteti meg a betegséget. Jót tesz a páciensnek, ha van rendsezres elfoglaltsága, nem tölti napjait semmittevéssel. Megfigyelték, hogy a kényszeres gondolatok erőssége változhat a női nemi ciklussal, a menstruáció előtti héten erőteljesebbek a tünetek.
A Kényszeres-rögeszmés zavar DSM-IV. szerinti kritériumai
Kényszergondolatok az alábbi 4 pont szerint:
1. Visszatérő vagy tartós gondolatok, késztetések, képzetek, melyek a probléma ideje alatt jelentkeznek, melyeket nem odaillőnek, nem rendjénvalónak érez a beteg, s melyek kifejezett szorongást, gyötrelmet okoznak.
2. A gondolatok, képzetek, késztetések nem csupán a valós élethelyzet problémáival való eltúlzott mértékű aggodalmaskodásra korlátozódnak.
3. A beteg személy megpróbálja nem tudomásul venni, elnyomni a gondolatokat, késztetéseket, képzeteket vagy valamely más gondolat vagy cselekedet által semlegesíteni azokat.
4. A beteg a gondolatokat, késztetéseket, képzeteket saját elméjéből valónak éli meg (nem tekinti kívülről sugalmazottnak, mint gondolatátvitel esetében).
Kényszercselekedetek az 1-2. pont alapján:
1. Ismétlődő, a magatartásban (pl. kézmosás, rendrakás, ellenőrzések) vagy a gondolkodásban (imádkozás, számolás, egyes szavak néma ismételgetése) megnyilvánuló cselekedetek, melyek vagy egy rögeszmére válaszul alakulnak ki, vagy pontosan megtartandó szabályok szerint zajlanak le.
2. A magatartásban vagy gondolkodásban megnyilvánuló cselekedetek célja vagy a szorongás csökkentése, vagy egy félelmet keltő helyzet vagy esemény elkerülése. A cél és a cselekedetek között azonban semmilyen valósi összefüggés nincs, vagy ha volna is kapcsolat, a cselekvések egyértelműen eltúlzottak.
A betegség lefolyása során a beteg felismeri, hogy rögeszméi és kényszerei értelmetlenek és eltúlzottak, bár az állítás a gyermekkori esetekre nem vonatkozik.
A rögeszmék vagy a kényszerek kifejezett gyötrelmet okoznak, időigényesek (végrehajtásuk naponta több, mint 1 órát igényel) vagy jelentős mértékben zavarják a normális életvitelt, foglalkozást vagy tanulást, illetve a társas kapcsolatokat.
Amennyiben más I. tengelyen kódolt betegség is fennáll, a rögeszmék vagy a kényszerek tartalma nem csupán erre korlátozódik (pl. evészavarok eesetén az étellel való foglalatoskodás, vagy a hajtépés trichotillománia esetén, testsémazavar esetén a megjelenéssel való törődés, a különböző szerekkel való törődés addikció esetén, hypochondriában a súlyos betegségektől való félelem, paraphiliákban a szexuális késztetések és fantáziák, vagy a súlyos depressziósok bűntudatos rágódása.
A betegség nem tulajdonítható valamely anyag (gyógyszer vagy más drog) vagy az általános egészségi állapot közvetlen hatásának. Külön jelőlendő a csekély belátással járó forma, vagyis amikor a jelen epizód legnagyobb részében a beteg nem ismeri fel, hogy kényszerei és rögeszméi eltúlzottak és megmagyarázhatatlanok.
Különféle rögeszmék tartalma és gyakorisága
- Agresszív késztetések (28%)
Önmaga vagy mások tetleges vagy szóbeli bántalmazása, balesetek, háborúk, természeti katasztrófák vagy halál - Beszennyeződés (45%)
Emberi vagy más ürülék, sár, por, sperma, menstruációs vér, más váladék, spórák, nemi betegségek (főként nemi), AIDS - Szimmetria (31%)
Bármiféle tárgyak elrendezése (könyvek a polcon, ruhák a szekrényben) - Szexuális késztetések (26%)
Incesztuózus késztetések, mindkét nem nemi szervei, homoszexualitás, önkielégítés, nemi teljesítőképesség - Gyűjtögetés
Mindenféle tárgy gyűjtése, képtelenség, hogy kidobjon valamit - Vallási
Isten léte, a vallási történetek, gyakorlatok és ünnepek valódisága, bűnös cselekedetek elkövetése - Szomatikus (36%)
Egyes testrészekkel való foglalatoskodás, a megjelenéssel, a kinézettel való törődés, valamely betegség fenállásában való hit
(Akhtar et al., A phenomenologiac analysis of symptoms in OC neurosis, Br. J. Psych. 127:342-348, 1975. 4. OCD terápiája
Rasmusen SA et al., Epidemiology and clinical features of OCD. Teory and management, 2nd edition, Edited by Jenike MA, Year Book Medical Publishers, pp. 10-27, 1990)
A Kényszeres-rögeszmés zavar kezelésében azok a szerek jöhetnek szóba, melyek gátolják az idegsejtek közti szinapszisokban a szerotonin visszavételt.
Az 1960-as években fedezték fel, hogy a triciklusos antidepresszánsok közül a clomipramin (Anafranil) hatékonyan csökkenti a tüneteket. Működésének molekuláris háttere még sokáig rejtve maradt, azonban a későbbiekben kiderült, hogy a clomipramin reteszszerűen zárja a szerotonin visszavételért felelős ionpumpákat, így több hírvivő molekula marad a szinapszisban és fejti ki hatását a receptorokon. A szinapszisokban megnövekvő neurotranszmitter mennyisége okolható a mellékhatások kialakulásáért is. Gyakori panasz a nappali fáradtság, kimerültség, az impotencia és az orgazmuszavarok, illetve a súlynövekedés megléte. A szerotonin perifériás hatásaival magyarázható a szájszárazság, a hányinger, a hasmenés, és a vizeletretenció is. Ezek mellett megjelenik még a triciklusos szerekre jellemző ingervezetési zavar, arrytmia is, mely tipikusan 250mg feletti dózisoknál jelentkezik. A szer túladagolása halálos.
A betegség kezelésében az utóbbi időkben a figyelem a szelektív szerotonin visszavétel gátlók felé terelődik (SSRI), mivel a clomipraminhoz hasonlóan a szerotonin-háztartást befolyásolják, ugyanakkor megtartják szelektivitásukat és nem befolyásolnak más neurotranszmitter rendszereket. Az SSRI-ok közül a fluoxetin, fluvoxamin, sertralin és a paroxetin bizonyult hatékonynak. Néhány közlemény a citalopramot is használhatónak írja le az OCD terápiájában, noha ezt az FDA nem erősítette meg. Gyermekeknél a fluvoxamin bizonyult hatásos szernek. Mellékhatásprofiljuk szempontjából a hányinger, az alvás- és szexuális zavarok a legfontosabbak. A túladagolásnak kicsi az esélye.
A szerotonin rendszert befolyásoló szerek működéséhez időre van szükség. 8-12 hét szükséges, amig elkezdenek a tünetek csökkenni. Ha sikerült pozitív hatást elérni, akkor további 6-12 hónapig folytatandó a terápia. Mivel a gyógyszer elhagyása sok esetben a tünetek kiújulásához vezet, így fenntartó dózis meghagyására a továbbiakban is szükség van. Javíthat a beteg állapotán a pharmakoterápiával párhuzamosan megkezdett magatartásterápia.
A betegek 2/3-a számol be jelentős javulásról, de a tüneteket teljes mértékben megszüntetni többnyire nem sikerül. Már az is jó eredmény, ha a tünetekkel tőltőtt idő a napi 6 óráról 2 órára korlátozódik. Ez már elegendő ahhoz, hogy a beteg minőségi életet tudjon élni, dolgozni, iskolába járhasson, emberi kapcsolatokat építhessen ki. Érdekes módon a betegséggel eltöltött idő nem befolyásolja a terápia kimenetelét, többévtizednyi OCD után is lehet jelentős javulást elérni.
6. OCD pszichoterápiája
A farmakoterápiával párhuzamosan folytatott pszichoterápia is egyre nagyobb szerepet kap az OCD kezelésében.
A viselkedésterápiás kezelés alapja az ingerexpozíció és a válaszprevenció, vagyis a beteget valamilyen módszerrel (szisztematikus deszenzitizáció, elárasztás) szorongást keltő helyzetbe hozzák, majd megakadályozzák a szorongást csökkentő magatartás véghezvitelében. Például a beteget megkérik, hogy fogjon meg egy koszos rongydarabot, majd nem engedik, hogy megmossa a kezét.
Az ingerexpozícióra több jól kidolgozott technika létezik. Ilyen például a szisztematikus deszenzitizáció, melynek során a beteget egyre erősödő mértékben szembesítik a rettegett, szorongáskeltő ingerrel. Az elárasztásos techika lényege, hogy a pácienst a legerősebb mértékű ingernek teszik ki. Fontos tudni, hogy mielőtt ezeket a technikákat alkalmaznák a betegnek el kell sajátítania valamiféle relaxációs techikát. A beteget nagymértékű szorongásnak kitenni megerősített megküzdési mechanizmusok nélkül nagymértékű felelőtlenség!
A rögeszmés gondolkodás megfékezésére a gondolat-stop technika a legalkalmasabb. Ebben az esetben a beteg vagy a terapeuta hangos „Állj!“ vagy „Stop!“ kiáltással szakítja félbe a rögeszmés gondolatok körforgását. A későbbiekben a beteg önállóan szakítja meg a gondolatfolyamot, majd már nem csak az ülésen, de otthonában is gyakorolja a technikát. A kiáltás nem mindig kivitelezhető nyilvános helyen, így felváltható egy gumiszalag csukló körüli megtekerésével is. Másik módszer a szaturáció. Ebben az esetben a páciens kényszerítik, hogy 10-15 percig folyamatosan gondoljon a szorongáskeltő gondolatra és ezt ismétlik rendszeresen az ülések alatt. 3-5 alkalom után a gondolat kényszeres jellege jelentősen csökenhet.
